[tblock title=»Lesiones más frecuentes en fútbol y su tratamiento.»/]

[togglegroup][toggle title=»OSTEOPATIA DE PUBIS»]

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La Osteopatía Dinámica de Pubis también conocida como “dolor crónico de pubis” o “pubalgia” se caracteriza por inflamación de la sínfisis del púbis, debidas a un desequilibrio entre los músculos abdominales y aductores de las extremidades, y se produce por un entrenamiento inadecuado y una sobrecarga de la musculatura aductora asociada a una pared abdominal que ha disminuido su resistencia. Esta articulación es una encrucijada entre el tronco y los miembros inferiores, donde se ejercen importantes fuerzas de tracción, permanentemente y de manera opuesta. Algunos músculos abdominales, como el recto anterior, tiran de la articulación hacia arriba, mientras que los músculos aductores de la cara interna del muslo, la tiran hacia abajo.

La potenciación de la musculatura de la pierna sin una correcta compensación de los músculos abdominales, la anteversión pélvica (cadera hacia delante), los isquiotibiales cortos, una hiperlordosis lumbar (acentuación de la curvatura lumbar), una diferencia de la longitud de ambas piernas o un desequilibrio en la cadera, favorecen la aparición de esta patología.

Como paradigma del mecanismo provocador de esta enfermedad tenemos el gesto de chutar un balón de fútbol.

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Podemos distinguir tres fases.

FASE 1.- En un primer momento, la extremidad que sirve de soporte hace balancear la pelvis, mientras la que va ha chutar realiza una gran extensión y una flexión de la rodilla al mismo tiempo que la columna se extiende (el cuerpo adopta la forma de un arco hacia atrás).
FASE 2.- Se realiza el chute. Se lanza la extremidad activa hacia delante con una enérgica rotación externa o interna y una aducción de la cadera. La columna se flexiona y la rodilla efectúa una extensión rápida. El tobillo y el pie se colocan en flexión plantar y soportan el impacto completo del contacto brusco con el balón. El cuerpo adopta la forma de un arco hacia delante.
FASE 3.-, en esta fase después de golpear la pelota, la pierna sigue el moviendo iniciado hasta que los músculos posteriores e internos del muslo logran la frenada y los músculos abdominales se contraen fuertemente.
En la pierna que sirve de soporte se realiza todo el giro a través de la cabeza del fémur y la pelvis pasa de atrás y abajo hacia delante y arriba.

CLINICA
Se trata de un cuadro caracterizado por dolor en la región pubiana, inguinal y zona baja del abdomen.
Puede aparecer de forma progresiva un dolor inguinal, al finalizar el entrenamiento o la competición, a veces no está bien localizado, a veces solo cuando se exigen movimientos rápidos y potentes, disminuye con el reposo. Al principio es unilateral, y luego se hace bilateral. Desencadenado normalmente al comenzar a correr y cada vez precisa menos intensidad para iniciar el dolor.
Según evoluciona el dolor se hace agudo, más intenso, localizado en la inserción del aductor e irradia hacia el muslo del mismo lado o al testículo en varones. Posteriormente el dolor puede desencadenarse por la tos o al saltar sobre una pierna resultando incapacitante, impidiendo la realización de movimientos tan simples como cruzar las piernas, sentarse, andar o permanecer de pie.

TRATAMIENTO
Se plantea primero un tratamiento conservador basado en el cese de la actividad deportiva, y la implementación de un plan de rehabilitación fisioterápico. Al inicio de los síntomas los ejercicios de estiramiento y los antiinflamatorios son útiles, así como la electroterapia.
Si habiendo realizado un tratamiento fisioterápico serio e intenso, no obtenemos respuesta después de los 3 meses, ahí es donde se plantea el tratamiento quirúrgico.

PREVENCION
Como en todas las patologías o enfermedades no existe mejor tratamiento que la prevención. Para ello es importantísimo que el deportista realice un buen calentamiento previo a la realización de la actividad que va a desarrollar, estirando bien la zona; así como, una vuelta a la calma tras la realización de la actividad en el que la duración de los estiramientos será mayor. Además es importantísimo seguir un programa de entrenamiento que evite descompensaciones musculares entre la musculatura abdominal y adductora.

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[togglegroup][toggle title=»LESIONES DE RODILLA»]
[expand title=»LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)«]

• El ligamento cruzado anterior es el principal estabilizador que evita el desplazamiento anterior de la tibia con relación al fémur. El LCA es el ligamento intraarticular que con mayor frecuencia se lesiona llegando a ser 30 veces más frecuente que la lesión del cruzado posterior. Es la causa más frecuente de hemartros (sangre dentro de la articulación) en el trauma agudo.

• El mecanismo de la lesión puede variar. Se puede presentar ante una hiperextensión forzada como la realizada por un jugador de fútbol al dar una patada “en falso” o durante una desaceleración brusca con el pie firme en el suelo o al ser derribado el jugador por un golpe desde la parte posterior de la pierna.

• Clínicamente se observa un paciente con una hemartros(derrame articular el cual apareció en un periodo de tiempo corto generalmente menor a 2 horas), dolor e impotencia funcional, sensación de inestabilidad con dificultad para la marcha.Durante el interrogatorio el paciente puede relatar haber sentido o escuchado cuando el ligamento se reventó. Es importante precisar si el paciente pudo o no continuar con la actividad que desarrollaba durante la lesión y la forma en la cual salió del sitio de la lesión (caminando o cargado) ya que esto nos orienta a evaluar la severidad de la misma. Los pacientes con lesiones agudas del LCA generalmente suspenden de inmediato la actividad y requieren ayuda para poder desplazarse del sitio de la lesión.El examen físico inicial generalmente se dificulta por dos factores; el dolor y el hemartros.

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LCA sano

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LCA roto

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El dolor del paciente no permite que se realice un examen adecuado de la estabilidad de la rodilla ni realizar maniobras para diagnosticar lesiones asociadas principalmente de los meniscos. A continuación se procederá a colocar una férula posterior o un vendaje elástico según haya lesiones asociadas o no dentro de la rodilla.

 

¿Quién debe operarse del LCA?

Todo aquel paciente que por motivos profesionales o recreativos necesite realizar movimientos de giro de la rodilla. Es muy recomendable en pacientes menores de 40 años.

Aquellos pacientes que además de la lesión del LCA presenten una lesión de los meniscos (50% de las lesiones del LCA se acompañan de rupturas de los meniscos) pueden someterse a cirugía para arreglar solamente los meniscos o para tratar el LCA y los meniscos.

Aquellos pacientes que no quieran intervernirse, deberán permanecer con una inmovilización de rodilla por un período de entre 3 y 4 semanas, hasta que haya disminuido la inflamación. Deberá caminar con apoyo de 2 bastones. Una vez concluido este período se iniciará un tratamiento rehabiltiador destinado al fortalecimiento del cuadriceps.

¿En qué consiste la cirugía de reconstrucción del LCA?

Desafortunadamente por las características propias del ligamento y a las fuerzas a las que se encuentra sometido, el LCA generalmente no cicatriza adecuadamente. En la mayoría de las veces una vez roto, aún con reposo y fisioterapia, no cura adecuadamente por si solo. Por estas mismas razones el tratamiento quirúrgico mediante simples suturas tampoco funciona.

Se suele utilizar un injerto para sustituir al LCA roto. Éste puede ser de varios tipos

  • Tendón rotuliano (HTH).
  • Tendones de la corva (Semitendinoso y recto interno).
  • Injerto de cadáver (tendón patelar, tendón cuadricipital, etc.)

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La intervención se hace mediante anestesia raquídea (de cintura para abajo).[/one_half]
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Con el paciente ya anestesiado, verificamos la inestabilidad de la rodilla.[/one_half]

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El procedimiento se lleva a cabo con asistencia artroscópica, esto quiere decir que se hace una incisión de aproximadamente 3-4 cm. para tomar el injerto y el resto de la cirugía se realiza con ayuda del artroscopio a través de dos a tres pequeñas incisiones de un centímetro de longitud.

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Se realiza una incisión pequeña de 4 cm y se identifican el semitendinoso y recto interno.

image28Mediante tenotomo extraemos los tendones y realizamos su preparación.

Con el artroscopio se revisa el interior de la rodilla.

Si se encuentra una ruptura de los meniscos, se tratan de reparar. En ocasiones es imposible reparar los meniscos debido a que se encuentran muy dañados. En éstos casos se realiza una menisectomía parcial, es decir se corta y se extrae solo la parte rota del menisco.

Con guías y brocas especiales se perforan dos túneles, uno en la tibia y otro en el fémur, el injerto se pasa a través de estos túneles y se fija con tornillos o con otros dispositivos especiales. Los materiales para la fijación de los injertos pueden ser de dos tipos, metálicos o bioabsorbibles. Yo recomiendo los bioabsorbibles.

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Los muñones del LCA roto se limpian con un sinoviotomo hasta encontrar sus orígenes en el fémur y en la tibia.[/one_half]

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Resultado final de la plastia.[/one_half]

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La rehabilitación comienza inmediatamente después de la cirugía, ya que desde que el paciente sale del quirófano comenzamos con ejercicios activos y pasivos para evitar perder musculatura y recuperar el rango de movilidad lo antes posible.

Se permite el apoyo parcial de la pierna operada desde el primer día posterior a la cirugía. El protocolo de fisioterapia se inicia durante la primera semana y puede durar hasta seis meses.

¿Cuándo puedo volver a jugar?
El tiempo promedio es de 4 a 6 meses.

¿Cuándo puedo regresar a mi trabajo?
Si es trabajo de oficina, generalmente entre 7 y 10 días después de la cirugía. Si es trabajo físico, una vez que se recupere la fuerza en la pierna operada.

¿Cuándo puedo conducir?
Una vez que se tenga la movilidad completa y no dolorosa de la rodilla.
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[expand title=»LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR(LCP)«]

Limitador de la translación tibial posterior y se le denomina, el estabilizador primario de la rodilla. También provee una restricción de la rotación externa tibial y conjuntamente, con el Ligamento Cruzado Anterior, son restrictores secundarios contra las fuerzas biomecánicas de stress, en varo y en valgo en la rodilla. Una lesión de ligamento cruzado posterior es una rotura parcial o total del LCP ubicado en la parte trasera de la rodilla. Este ligamento une a la tibia con el fémur.

Mecanismo lesional
La lesión de LCP es frecuentemente causada por un golpe fuerte en la parte de la tibia que está inmediatamente debajo la rodilla. Esto usualmente sucede cuando la rodilla doblada se choca contra el salpicadero en un accidente de tráfico. En los atletas, las rupturas del LCP son frecuentemente causadas al caer sobre la rodilla doblada y con la punta del pie apuntando hacia abajo. Cuando el LCP sufre una lesión, otros ligamentos u otras partes de la rodilla también pueden resultar lesionados.

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Clínica

Si el LCP sufre una lesión la rodilla puede presentar un hinchazón o dolor súbito en la parte posterior. Al pasar el tiempo, su rodilla afectada puede volverse inestable, especialmente durante el ejercicio. En la exploración se aprecian signos de inestabilidad sobre todo al empujar la tibia hacia atrás, lo que se llama cajón posterior.

Es conveniente realizar una RMN de la rodilla para valorar el alcance de la lesión del LCP y/o de estructuras vecinas como los meniscos o el LCA

Tratamiento

El tratamiento en la mayoría de los casos es conservador. Se pautan antiinflamatorios, frío local, reposo y apoyo con 2 muletas acompañado de una inmovilización similar a la del LCA.

Las roturas aisladas del LCP se suelen intervenir únicamente en deportistas de muy alto nivel o en casos de inestabilidad. Siempre está indicada la cirugía si hay lesiones asociadas como la del LCA.

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Se suele realizar una plastia ya sea a base de parte del tendón rotuliano del paciente o mediante aloinjerto. Se realiza mediante artroscopia de rodilla.

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[expand title=»MENISCOS«]

El menisco es un estructura situado en el interior de la articulación de la rodilla con forma semilunar y su principal función es aumentar la profundidad de la superficie relativamente plana de la parte superior de la tibia. El menisco distribuye las fuerzas transmitidas a través de la rodilla: soporta alrededor del 40% de la carga que recibe la articulación. Además interviene en la estabilidad a la rodilla.

El tercio externo o periférico, está vascularizado e inervado, por tanto presenta cierto potencial de cicatrización. Esta parte es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista mecánico.

El resto del menisco (2/3 internos), es aneural y avascular, con débil o nula capacidad de cicatrización.

 

Mecanismo lesional

Las lesiones meniscales pueden afectar a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes en los distintos grupos de edad. En los pacientes más jóvenes, el menisco es una estructura bastante resistente y elástica. Las roturas del menisco en pacientes menores de 30 años generalmente son el resultado de una lesión importante por torsión de la rodilla. Con frecuencia están relacionadas con alguna actividad deportiva.

En las personas mayores, el menisco se vuelve más débil con los años. El tejido meniscal degenera y se vuelve menos resistente. Las roturas meniscales a estas edades pueden deberse a un traumatismo menor (por ejemplo, al levantarse de la posición de cuclillas). Las roturas degenerativas del menisco se ven con frecuencia como una parte integrante de la artrosis de rodilla en la población de más edad. En muchos casos, no se recuerda un traumatismo específico que haya roto el menisco.

Hay dos formas principales de lesión:

Traumatismo AGUDO de intensidad suficiente sobre un menisco sano.

Traumatismos REPETIDOS sobre un menisco patológico afectado por una degeneración progresiva. Ante un traumatismo leve sobre un menisco degenerado se produce la rotura.

Clinica

El problema más frecuente que aparece con un menisco roto es el dolor. Este dolor puede percibirse en la línea articular (donde se sitúa el menisco) o puede ser más difuso y apreciarse en toda la rodilla. Si la parte rota del menisco es lo bastante grande, puede producir un bloqueo: esto es la incapacidad de extender la rodilla por completo. El bloqueo ocurre cuando el fragmento roto del menisco resulta atrapado dentro del mecanismo de bisagra de la rodilla impidiendo la extensión total (imagínese introducir un lápiz en la bisagra de una puerta e intentar cerrarla).

También hay consecuencias a largo plazo de una rotura meniscal. El roce continuo del menisco roto sobre el cartílago articular puede causar el desgaste y fragmentación de esta superficie, conduciendo a la degeneración de la articulación. La rodilla puede inflamarse con el uso y volverse rígida y tensa. Esto se debe a la acumulación de líquido sinovial dentro de la rodilla.

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Rotura longitudinal del menisco interno

Tratamiento

Tras la realización de una RMN donde se confirme la sospecha, el tratamiento suele ser quirúrgico mediante artroscopia de rodilla.

Se la rotura es en una zona no reparable se resecará el fragmento.

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Rotura meniscal y resección al no ser reparable

 

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Si la rotura se encuentra en una zona suturable, se realiza una sutura en lugar de resecar el fragmento roto

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Sutura meniscal

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[togglegroup][toggle title=»ESGUINCE DE TOBILLO»]

La lesión ligamentosa aguda del tobillo es la patología más frecuente como motivo de consulta traumatológica.
Su mayor incidencia está en relación con el deporte, suponiendo alrededor del 25% del total de lesiones producidas por causas deportivas sobre todo en las actividades relacionadas con la carrera y el salto. El baloncesto (20-50%) y el fútbol (15-30%) son las de mayor riesgo. El 75% de todas las lesiones de tobillo son esguinces.

El conocimiento del mecanismo exacto de la lesión es fundamental para evaluar las estructuras más susceptibles de dañarse. El mecanismo lesional suele ser traumatismo en varo del tobillo junto a una flexión plantar e inversión forzada del pie. El LLE del tobillo y más concretamente su fascículo anterior suele ser el afectado con mayor frecuencia.

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Esguince[/one_half]

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Hay una serie de factores que predisponen a sufrir una entorsis de tobillo y que se dividen en factores intrínsecos y en extrínsecos.

FACTORES INTRINSECOS:

A.- La edad: según la mayoría de estudios, cuanto más veterano es el deportista, mayor es el riesgo de sufrir una lesión de tobillo.

B.- Sexo: las mujeres son más propensas a lesiones de rodilla sobre todo del LCA. En cuanto al tobillo hay disparidad de resultados en diferentes series. La mayoría afirma que también en el tobillo, la mayor incidencia coincide con el sexo femenino. Las razones son anatómicas, hormonales y neuromusculares. Se afirma que se aumenta el riesgo de sufrir una lesión de rodilla en la semana antes del comienzo de la menstruación. No hay datos en relación al esguince de tobillo. En valores absolutos, el sexo masculino es más prevalente a la hora de sufrir una lesión de tobillo.

C.- Historia previa de esguinces de tobillo. Tras sufrir un esguince de tobillo por inversión, la musculatura evertora permanecerá debilitada durante al menos 10 años. La probabilidad de sufrir un nuevo esguince es dos o tres veces mayor si hay una historia previa. El déficit propioceptivo, la laxitud residual o el disbalance muscular, una rehabilitación inadecuada o una reincorporación a la actividad demasiado precoz son las causas responsables.

D.- Factores relacionados con el pie: el pie varo ya que tensa continuamente al LLE del tobillo; retropié valgo porque aunque el LLE y los músculos peroneos se encuentra sin tensión propioceptiva al contrario que el tibial posterior, si se produce un movimiento brusco, no hay control muscular ni ligamentoso que contrarreste el latigazo; tendón de aquiles corto o contracturas del mismo al forzar el pie en inversión y girar su borde externo hacia la flexión plantar; antepié cavo; metatarsalgia de la primera cabeza del pie que provoca un mal apoyo plantar; disbalance entre los agonistas y antagonistas de la flexión dorsal y plantar así como de la inversión y eversión del pie, a favor de la FP e inversión.

E.- Otros factores son el sobrepeso, peor condición física, atrofia muscular peronea.

FACTORES EXTRÍNSECOS:

A.-Tipo de actividad deportiva: el baloncesto y el fútbol son los deportes que tienen mayor incidencia de esguinces de tobillo, entre el 15-50% del total de entorsis. En la NBA, el esguince de tobillo representa el 21% del total de lesiones del jugador profesional.

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B.- Nivel de competición: la posibilidad de sufrir un esguince durante una competición es 24 veces mayor que durante un entrenamiento.

C.- Calidad técnica: hay controversia en este apartado pero la mayoría de los estudios reflejan que es más frecuente que se lesionen aquellos jugadores con peor nivel técnico que aquellos con más calidad.

D.- Tipo de calzado: los jugadores que calzan zapatillas con cámara de aire son más propensos a la torcedura. Se achaca a la pérdida de estabilidad del retropié.

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E.- Errores en la preparación física como la ausencia de calentamiento y estiramiento antes y después de la actividad deportiva.

F.- Práctica deportiva sobre una superficie determinada. El tartan así como otras superficies artificiales asocian mayor predisposición a la lesión que la hierba. La dureza y rigidez de las pistas artificiales hacen que las fuerzas de fricción asociadas a movimientos bruscos y cambios de dirección provoquen una sobrecarga ligamentosa, muscular y ósea.

G.-Uso de ortesis o taping durante la competición y el entrenamiento reduce de forma significativa el número de lesiones de tobillo sobre todo en los que arrastran lesiones previas de tobillo. La explicación radica en la pérdida de movilidad sobre todo para la inversión del pie.

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TIPOS DE ESGUINCES DE TOBILLO

En función a la gravedad del esguince se van a clasificar en tres grados, Grado I o leve, grado II o moderado y grado III o grave.


 

[expand title=»Esguince grado I (Leve):«]

Es una distensión ligamentosa del LPAA. Hay ausencia completa de signos de gravedad ni de inestabilidad tanto en la exploración clínica como en la radiológica. El paciente refiere dolor local a nivel del margen anteroexterno del tobillo junto a la presencia de ligera inflamación. Si se produce durante la práctica deportiva, se puede incorporar al juego de nuevo.

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[expand title=»Esguince grado II (Moderado):«]

Es de moderada gravedad. Suele haber lesión del LPAA, cápsula articular anterior y LPC. Se puede apreciar un derrame o equimosis en el borde externo de tobillo y pie, junto a una marcada impotencia funcional para la deambulación. Momentáneamente se puede incorporar al partido, para abandonarlo minutos después debido al dolor. Se evidencia una inestabilidad no superior a los 10º en el stress forzado de la articulación.

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[expand title=»Esguince grado III (Grave):«]

Es el más grave. Se lesiona la totalidad del LLE del tobillo. Produce una impotencia funcional para caminar así como una marcada inestabilidad articular superior a los 10º en el varo forzado. En ocasiones se presenta junto a lesiones osteocondrales o de los músculos peroneos. El deportista suele percibir un crujido en el tobillo al que sigue la rápida aparición del hematoma. Es frecuente que el dolor al inicio sea muy importante, pero debido a la rotura de las fibras nerviosas responsables de las sensaciones álgicas, a continuación se produzca una fase de anestesia en el tobillo y pie.

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Otra variante la constituye el Esguince de la sindesmosis: Alrededor del 1% de los esguinces de tobillo lesionan la sindesmosis.se suelen producir ante traumatismos en rotación externa del tobillo. El paciente refiere sentir un dolor muy localizado en la cara anteroexterna del tobillo, en la unión tibio-peronea distal, que aumenta al apoyar el pie. El dolor se puede provocar con la rotación externa forzada o la dorsiflexión del tobillo. Es infrecuente que se produzcan de forma aislada, por lo que se deben descartar lesiones asociadas del ligamento lateral interno.

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 TRATAMIENTO

El tratamiento se instaura en función de la gravedad de la lesión, siendo los objetivos la disminución de la inflamación y el edema, la recuperación funcional y anatomopatológica del ligamento lesionado y la rehabilitación propioceptiva del tobillo.


[expand title=»Tratamiento del Esguince grado I (Leve):«]El tratamiento ortopédico del esguince se resume en las siglas inglesas RICE. R de rest, es decir reposo; I de ice, hielo; C de compression o vendaje compresivo o colocación de una férula posterior y E de elevation o pierna en alto. Vendaje elástico compresivo dispuesto para descargar el fascículo anterior del LLE durante un tiempo no inferior a 2 semanas, pudiendo recambiarse cada 4-5 días. Crioterapia durante 15-20 minutos cada 2 horas durante los dos o tres primeros días; en esta fase se pueden asociar antinflamatorios.  Se puede permitir que el paciente soporte algo de peso dependiendo de su tolerancia al dolor para no perder la sensación de la propiocepción.

Es conveniente realizar tratamiento fisioterápico destinado a ganar amplitud de movimiento articular y fortalecimiento muscular con ejercicios isométricos de inversores, eversores, flexores y extensores, con objeto de prevenir la atrofia muscular. Dichos ejercicios comienzan con flexión dorsal plantar, inversión y eversión activas; cuando el paciente lo tolera se realizan los mismos gestos contrarresistencia manual. La última fase de la rehabilitación es la terapia propioceptiva. Se basan en restablecer el sentido de equilibrio y coordinación muscular articular, sustituyendo las terminaciones nerviosas (mecanorreceptores de ligamentos y articulación) encargadas del reclutamiento muscular necesario en cada acción del tobillo y pie, que se han desgarrado en la lesión. La reeducación se puede iniciar con ejercicios en descarga como escribir con el pie el alfabeto en el aire y luego sobre un plano o superficie estable, para continuar con la tabla de equilibrio, que consiste en una tabla plana que se sostiene sobre una hemiesfera y produce la sensación de estar caminando sobre un terreno irregular.

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La persona se balancea sobre la tabla sin ninguna sujeción ya que la tabla contactará con el suelo antes de que el tobillo se invierta excesivamente. Antes de cada ejercicio el tobillo deberá vendarse. Seguimos con ejercicios en posición de puntillas, con el dedo gordo del pie apuntando hacia fuera y hacia adentro para continuar realizando este ejercicio sobre el pie lesionado únicamente. Con el paso de los días, el paciente puede comenzar a caminar en línea recta sin cojear, realizar giros y si las pruebas son satisfactorias, carreras de escasa velocidad para pasar a la normal con cambios de dirección laterales hasta llegar al ángulo recto.

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[expand title=»Tratamiento del Esguince grado II o moderado:«]Comenzamos con RICE. Se puede iniciar inmovilizando el tobillo directamente con una férula posterior en 90º y moldeada para que el tobillo se encuentre ligeramente evertido para relajar el LLE. La otra alternativa es colocar un vendaje elástico compresivo que es cambiado pasados tres o cuatro días por una férula posterior. En ambos casos la descarga absoluta de la pierna lesionada es fundamental y la elevación de la extremidad. Se puede asociar crioterapia de forma intermitente los primeros días, así como AINES.

La fisioterapia está indicada en esta fase para favorecer la reabsorción del hematoma y el edema y prevenir la atrofia muscular inherente a toda inmovilización. Dependiendo de los factores de riesgo de cada paciente, podemos prescribir una heparina de bajo peso molecular hasta que el enfermo progrese en la movilidad. Esta primera fase dura unas dos semanas. En la segunda fase del tratamiento, se puede comenzar a deambular con ayuda de dos bastones, en carga parcial gradual y con una ortesis que limite los movimientos de inversión y eversión del pie y conserve los de flexoextensión. Al igual que en los de grado I, es fundamental el trabajo de recuperación propioceptiva del pie y tobillo.

En total, el tratamiento de los esguinces tipo II o moderados puede alargarse durante 6-7 semanas, trascurridas las cuales, se puede retomar la actividad deportiva. Es recomendable que al menos durante el primer año tras la lesión y antes de comenzar la práctica deportiva, coloquemos un vendaje funcional (taping) u ortesis estabilizadora que limite los extremos anormales de movimiento del tobillo, sin ejercer gran influencia en el rango articular normal.

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[expand title=»Tratamiento del Esguince grado III o grave:«]Hay gran controversia acerca del tratamiento más conveniente a seguir en estas lesiones tan graves. Dentro de la literatura médica, hay dos grupos claramente definidos; los que están a favor del tratamiento quirúrgico y los partidarios del ortopédico, con metaanálisis y series estadísticamente significativas para cada tendencia.

El 20% de los esguinces severos de tobillo tratados ortopédicamente acabaron siendo inestables a largo plazo y fueron operados en un segundo tiempo. La cirugía conlleva a largo plazo, menor dolor residual, menor inestabilidad y menor número esguinces de repetición que los tratados funcionalmente, siempre y cuando tras la intervención, el tiempo de inmovilización con yeso no supere las tres semanas y a continuación se realice un tratamiento fisioterápico intensivo.

Si tras la cirugía colocamos un yeso durante 40 días, el resultado funcional es similar a la inmovilización con yeso aislada sin cirugía asociada. Los esguinces tratados con vendajes funcionales obtienen mejores resultados que los que son únicamente inmovilizados con un yeso durante 6 semanas. El manejo quirúrgico está indicado en pacientes seleccionados con una alta exigencia funcional del tobillo, como deportistas profesionales.

En el resto de los casos, el vendaje funcional y el tratamiento rehabilitador ya mencionado es una buena alternativa.

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El tratamiento ortopédico del esguince grado III de tobillo al igual que para los dos grados más leves, se resume en RICE. Esto se realiza durante la primera semana ya que el objetivo es controlar la inflamación y el dolor, por lo que se pueden asociar AINES y heparina de bajo PM en esta fase. Pasados los primeros 10 días y una vez que la inflamación ha cedido, se coloca un botín de yeso cerrado, autorizando la carga parcial a los 3-4 días, hasta completar las 6 semanas.

Otra opción menos eficiente pero que asocia mejores resultados funcionales es el uso de una ortesis inmovilizadora de tobillo (Aircastâ, Summit, New Jersey) en lugar del yeso.La ventaja es que el paciente a la vez que tiene el tobillo estabilizado en reposo y durante la marcha, pude realizar tratamiento fisioterápico con manipulación, ejercicios isométricos de recuperación muscular peronea y de estimulación propioceptiva ya descritos anteriormente. El paciente puede comenzar a trabajar tan pronto recupere un patrón de marcha normal sin cojera y no tenga dolor para realizar sus actividades cotidianas.

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El tratamiento quirúrgico se reserva para deportistas de alto nivel o pacientes con una alta exigencia física y niveles altos de entrenamiento. Para la reconstrucción ligamentosa existen un amplio abanico de técnicas a las que se sigue una inmovilización con yeso durante un tiempo no superior a las 3 semanas para continuar con una ortesis estabilizadora otras 3.

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PREVENCIÓN
Para prevenir futuros episodios similares, es fundamental seguir una serie de pautas:

1.- Realizar un calentamiento adecuado antes de cada práctica deportiva.

2.- Usar vendajes funcionales u ortesis de tobillo al menos entre los tres y seis meses tras la lesión y en cada partido. Una modalidad es el taping o vendaje funcional del tobillo; muy usado pero se ha visto que pierde el 50% de su sujeción ya trascurridos los primeros diez minutos, y que a los 60 minutos de comenzar el ejercicio, no tiene ninguna utilidad. La alternativa son las ortesis estabilizadoras de tobillo.

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[togglegroup][toggle title=»SINDROMES DE PINZAMIENTO EN DEPORTISTAS»]

En la práctica deportiva se reconocen 2 tipos de pinzamiento:

 

  • Pinzamiento anterior se presenta en personas que practican la danza, baloncesto, corredores de largas distancias así como en los deportistas ocasionales. El paciente refiere dolor con la extensión forzada del tobillo, limitación para la dorsiflexión del pie. En el estudio con Rx simple apreciamos osteofitos ya estén localizados en el borde anterior de la tibia, en el borde anterior del astrágalo, o en ambos sitios. El tratamiento consiste en evitar la práctica deportiva que obligue a realizar extensiones forzadas del tobillo, el uso de un alza y medicación antiinflamatoria. Si esas medidas son insuficientes, se recomienda el tratamiento quirúrgico para resecar esas formaciones osteofitarias.

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  • Pinzamiento posterior es debido a la compresión del os trigonum y de las estructuras capsulares posteriores localizadas entre la tibia y el astrágalo. También es más prevalente es bailarinas de danza, fútbol y béisbol. Se produce un dolor en la cara posterior del tobillo que se incrementa con la flexión plantar, sobre todo tras la realización de una contracción del flexor largo del dedo gordo. El reposo deportivo, los antiinflamatorios y el tratamiento fisioterápico es la conducta que asocia mejores resultados. Si no hay respuesta, se puede resecar el os trigonum ya sea de forma abierta o artroscópica.

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[togglegroup][toggle title=»SINDROMES DOLOROSOS DE LA COLUMNA»]

La columna en el ser humano, se divide en cuatro regiones, la cervical compuesta por 7 vértebras, la dorsal formada por 12 y la lumbar por 5 y, en último lugar, sacro y cóccix. Entre cada cuerpo vertebral se encuentran los discos intervertebrales. Son las almohadillas encargadas de amortiguar el peso del cuerpo y repartir las cargas de forma uniforme, absorbiendo los impactos y permitiendo la movilidad de todos los segmentos en conjunto. Con la edad y dependiendo de la actividad laboral o deportiva, esos discos intervertebrales e van deshidratando y perdiendo elasticidad, siendo susceptibles de romperse ante un esfuerzo puntual (típica ciática).

El 10% de todas las lesiones de los deportistas se deben a problemas de columna sobre todo lumbar, ya sea por microtraumatismos de repetición (más frecuente) o debido a algún traumatismo en un momento puntual. Supone una queja frecuente en el deportista de cualquier edad. Los factores de riesgo son la práctica deportiva ocasional con mala preparación física, calentamientos y estiramientos precarios, el atleta veterano cuya columna y discos no gozan de la elasticidad y por lo tanto presentan menor capacidad para absorber impactos.

Las lesiones se pueden dividir en 3 grupos.

[expand title=»A.- Lesiones musculares.«]Son las típicas contracturas o distensiones debidas a un sobreesfuerzo puntual o un enfriamiento de la zona tras un ejercicio. El deportista manifiesta dolor en la región lumbar, sin irradiarse a las piernas, además de tener menor movilidad y dificultad para sentarse o agacharse. Es la típica lumbalgia. Suelen responder bien al tratamiento antiinflamatorio y al calor por lo que el jugador suele reincorporar a su actividad deportiva a los 3-4 días. Puede ser útil, una vez que ha pasado la fase más dolorosa, el tratamiento rehabilitador con manipulaciones cuya intensidad va a depender del dolor que presenta el paciente.
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[expand title=»B.- Lesiones discales.«]

Suele dañarse en los deportistas que realizan actividades de impacto como el fútbol o baloncesto.

El proceso más leve es la protrusión discal que es un abombamiento del disco intervertebral sin que llegue a romper la integridad del disco, por lo que la entidad clínica es leve pudiendo provocar dolor en su inicio o relacionado con la aparición del prolapso. Es la antesala de la hernia discal. A veces, tras un esfuerzo o un giro, el paciente puede notar dolor brusco, normalmente sin irradiación a las piernas, con una importante contractura de la musculatura de la región lumbar, que le obliga a permanecer en reposo. EL calor local seco, los antinflamatorios vía intramuscular (corticoides), son muy útiles para resolver el cuadro. Cuando el dolor se repite en forma de crisis que, además, cada vez duran más tiempo y entre cada crisis pasa menos tiempo, es necesaria la realización de una resonancia magnética. Con esta prueba se determina de forma clara, la lesión de la columna y la posible afectación de los nervios de la misma.

La hernia discal consiste en la salida de parte del disco que se rompe y puede comprimir alguna raíz o el cordón medular en función a su localización. El deportista puede notar un chasquido. La clínica cursa con dolor irradiado a glúteos y miembros inferiores que en casos más avanzados puede repercutir en la fuerza, reflejos y sensibilidad de las piernas. Si la hernia se encuentra comprimiendo el nervio de la pierna derecha, será ésta la pierna que se duerma o en la que note sensaciones raras o dolor. Al contrario si es la otra pierna. Dependiendo de la altura donde se produzca la hernia, el dolor se reflejará en un lado o en otro de la pierna. Por ejemplo, la localización más frecuente de padecer una hernia discal es L5-S1. El dolor suele localizarse en la región posterior del muslo, cara lateral de la pantorrilla, talón y planta del pie. Es obligada la realización de la RMN de columna lumbar para valorar el estado de la hernia.

Salvo que ésta sea de un tamaño muy importante y la clínica sea muy severa, el tratamiento inicialmente suele consistir en un ciclo de corticoides intramusculares y ver la respuesta. Si es completa y el paciente responde aliviándose el dolor, se continúa con tratamiento rehabilitador. El deportista puede incorporarse a la actividad una vez que se encuentre libre de dolor. Para prevenir futuros episodios de dolor, es muy importante realizar un trabajo de fortalecimiento de la musculatura abdominal así como de la lumbar. La piscina es el sitio adecuado. Si trabajamos la musculatura comentada, el disco soporta menos peso, ya que se invierten los patrones de carga de peso en la espalda, siendo el músculo el responsable de cargar el peso en la columna. De esta manera, el disco no se estresa y no se rompe, luego la hernia no crece y el paciente no recae.

Cuando la clínica es muy importante que no mejora con la medicación y la RMN evidencia una hernia de tamaño importante que, además, comprime un nervio, está indicada la intervención quirúrgica. Ésta consiste en la extirpación de aquella parte del disc intervertebral que se encuentra comprimiendo el nervio, preservando el resto del disco sano. El 90% de los deportistas que se operan, pueden volver a su actividad previa sin restricciones. El tiempo hasta reincorporación deportiva puede variar entre dos semanas y dos meses. Al igual que en el anterior capítulo, un programa de potenciación de la musculatura abdominal y lumbar es obligatorio.

Suele dañarse en los deportistas que realizan actividades de impacto como el fútbol o baloncesto.

El proceso más leve es la protrusión discal que es un abombamiento del disco intervertebral sin que llegue a romper la integridad del disco, por lo que la entidad clínica es leve pudiendo provocar dolor en su inicio o relacionado con la aparición del prolapso. Es la antesala de la hernia discal. A veces, tras un esfuerzo o un giro, el paciente puede notar dolor brusco, normalmente sin irradiación a las piernas, con una importante contractura de la musculatura de la región lumbar, que le obliga a permanecer en reposo. EL calor local seco, los antinflamatorios vía intramuscular (corticoides), son muy útiles para resolver el cuadro. Cuando el dolor se repite en forma de crisis que, además, cada vez duran más tiempo y entre cada crisis pasa menos tiempo, es necesaria la realización de una resonancia magnética. Con esta prueba se determina de forma clara, la lesión de la columna y la posible afectación de los nervios de la misma.

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[expand title=»C.- Espondilolistesis y espondilolisis.«]

Es el desplazamiento del cuerpo vertebral junto con los pedículos, las apófisis transversas y las articulares superiores, dejando las articulares inferiores con la vértebra inmediatamente inferior. Es debido a una lisis o elongación de la pars interarticularis. Son propensos a padecer esta dolencia los deportistas cuya actividad suponga una hiperextensión de la columna lumbar como futbolistas, gimnastas y saltadores de pértiga.

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