La cadera dolorosa del adulto joven
El adulto joven por sus características y su idiosincrasia (abarca un grupo de edad muy amplio entre 15 y 40 años, requerimientos físicos exigentes, dificultad para el diagnóstico por la proximidad de la columna, partes blandas periarticulares de cadera o de la rodilla, esperan una recuperación muy precoz …) suponen un reto para el traumatólogo tanto para acertar con el diagnóstico como para lograr un buen resultado tras haber elegido la opción de tratamiento más adecuada. Es fundamental una evaluación profunda y meticulosa del paciente con el objeto de establecer un diagnóstico preciso que será la piedra angular donde se debe apoyar la toma de decisiones posterior.
Nos vamos a ocupar de los diferentes trastornos que causan dolor en la cadera y que con frecuencia, a su vez, originan un deterioro precoz de la misma. Dichos problemas aunque tienen un denominador común como es la pérdida de función y el dolor, las opciones de tratamiento son bien distintas. En el momento actual las soluciones que podemos ofertar a los pacientes no sólo les permiten regresar a su actividad laboral o recreativa de forma completa, sino que podemos influir de forma directa sobre la aparición o progresión de la artrosis. Aunque cabe decir que algunos de estos procedimientos no son fáciles de realizar (artroscopia de cadera, osteotomías) y en algunos casos todavía con técnicas en desarrollo o a la espera de resultados más concluyentes.
Como en cualquier patología osteoarticular, la valoración inicial del paciente joven que acude a nuestra consulta presentando una coxalgia debe iniciarse con una buena ANAMNESIS que incluya una buena exploración y un estudio radiológico adecuado. El comienzo y la progresión de la enfermedad con frecuencia no dependen de un solo factor sino de la confluencia de varios que provocan una limitación funcional y el deterioro precoz de la cadera. El objetivo de esta primera fase es identificar de forma acertada esos factores predisponentes mediante una valoración preliminar de forma que permita centrar el diagnóstico diferencial al menos. La clave está poder encasillar a cada paciente dependiendo del tipo de problema.
Tras esta valoración debemos poder decir si:
Dolor intrarticular sin anomalía estructural en la articulación:
o Lesión del labrum.
o Sinovitis de cadera.
o lesión del cartílago ya sea un cuerpo libre o una lesión condral.
Dolor intrarticular con anomalías estructurales:
o Displasia del desarrollo
o Choque fémoroacetabular tipo CAM, tipo pinza o combinación de ambas.
o Secuela de Perthes
o Secuela de epifisiolisis femoral proximal
o Necrosis avascular de cabeza femoral
o Coxartrosis idiopática, inflamatoria o secundaria.
Dolor extrarticular en la vecindad:
o Síndrome del piriforme
o Resorte de la cintilla iliotibial
o Lesión del psoas
o Lesión de la musculatura aductora
o Síndrome del trocánter mayor
o Osteopatía de pubis
Dolor extrarticular a distancia o referido
o Enfermedades de la columna lumbar
o Enfermedades de las art.sacroilíacas
o Enfermedades de la rodilla
o Meralgia parestésica
VALORACIÓN PRELIMINAR
1.- HISTORIA CLINICA
La primera prioridad es determinar el origen de las molestias del paciente para así poder identificar la patología en cuestión. Como hemos descrito con anterioridad, numerosas son las enfermedades y dolencias osteoarticulares y no osteoarticulares que pueden provocar un dolor “localizado” en la cadera. De todos ellos el que se lleva la mayor parte de este diagnóstico diferencial es la patología de la columna lumbar. Si hay sospechas de que el dolor pueda provenir de dicha localización podemos realizar una RMN o un EMG que nos confirmen o no la patología que pueda explicar la sintomatología que aqueja el enfermo.
Un interrogatorio detallado nos ayudará a clarificar el carácter, la localización, la duración e intensidad de los síntomas. Cuando nos dicen que se nota crujidos mecánicos relacionados con posturas, nos debe hacer pensar en la posibilidad de una cadera en resorte ya sea del tendón del psoas o de la cintilla iliotibial al rozar con el TM. En otras ocasiones nos pueden comentar que se notan dolor en la región lateral de la cadera, en la zona trocantérea y que se relaciona con la actividad, pudiendo poner de manifiesto una cadera displásica o inestable. Si el dolor es inguinal puro suele poner de manifiesto una coxartrosis incipiente. Otras veces hay dolor inguinal con bloqueos de la cadera, dolores mecánicos articulares o “pinchazos articulares” pudiendo poner de manifiesto una lesión del labrum articular o del cartílago de la cabeza femoral. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, el problema suele dar una sintomatología mixta de inestabilidad y atrapamiento con dolores de diferente naturaleza que engloban todo lo comentado anteriormente como ocurre en el caso del choque fémoroacetabular del que hablaremos más adelante.
2.- EXPLORACION FISICA
La valoración inicial comprende la condición física del enfermo, la edad, la altura y el peso. Es interesante ver la posición del paciente cuando se sienta en la consulta. El paciente que padece un choque o una lesión del labrum articular, tienden a permanecer recostados sobre el asiento, buscando una posición con una flexión de cadera inferior a 90º y con las piernas ligeramente en abducción al haber una limitación para la aducción y rotación interna. Es muy raro que el enfermo se siente con las piernas cruzadas; eso es casi un criterio de exclusión de patología intrínseca de la cadera.
CADERA SANA
Otro dato esencial es ver la manera de caminar y el patrón de la marcha. En los estadíos precoces de la enfermedad puede observarse una ligera debilidad del aparato abductor, dato verificable mediante la maniobra de Trendelenburg. Es importante valorar y comparar la longitud de ambas extremidades con el paciente de pie y viendo el equilibrio de la pelvis.
A continuación exploramos el rango de movilidad de la cadera para valorar la limitación real de la misma. Anotar aquellos movimientos que desencadenan el dolor. Con una mano se bloquea la pelvis y con la otra se explora la cadera homolateral. Se valora la flexión, abducción, aducción, rotación interna y externa con la cadera en flexión y extensión y si éstas son dolorosas o no. Ojo en las limitaciones de la rotación interna de 15º o menos con la cadera en flexión de 90º ya que puede traducir la presencia de un choque femoroacetabular.
Limitación de movilidad sobre todo para las rotaciones
PRUEBAS DE IMAGEN
- La Rx simple es una herramienta muy útil y con ella se pueden diagnosticar la mayoría de las alteraciones estructurales de la cadera.
La evaluación radiológica del paciente con coxalgia debe incluir las siguientes proyecciones de forma sistemática y rutinaria. - La RMN o la artroRMN puede ayudar a valorar lesiones del labrum, osteonecrosis, cuadros de choque femoroacetabular, lesiones del cartílago, anomalías de la unión cérvicocefálica. Toda exploración de este tipo debe incluir cortes axiales, coronal y sagital oblicuo. Según la patología, la sensibilidad y especificad es superior al 80%.
- El uso del TAC puede ayudar a prevenir errores de planificación quirúrgica.
ATRAPAMIENTO FEMOROACETABULAR
El término choque o atropamiento fémoro-acetabular (femoral impingement) es un motivo de desgaste precoz de la cadera y causa de coxalgia en el paciente joven y si pasa desapercibido puede provocar una coxartrosis. Su incidencia puede llegar al 15% de la población. La mayoría de los pacientes tratados por AFA no presentan antecedentes de enfermedades de cadera o traumatismos durante la infancia.
Patogenia
Hay 3 mecanismos asociados al AFA:
- Atrapamiento fémoro-acetabular tipo PINZA o TENAZA (pincer): es secundario a un exceso de cobertura anterior. El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa como un impedimento limitando la flexión, la aducción y la rotación interna, produciendo un contacto anormal entre la cabeza femoral y EL REBORDE ACETABULAR.
- Atrapamiento fémoro-acetabular tipo CAM. Hay una giba ósea en dicha región que provoca el choque con el reborde acetabular. En el estudio con Rx se puede apreciar el signo de la empuñadura o pistol grip.
- Atrapamiento mixto: se produciría por una combinación de los efectos tipo CAM y pinza. Es la situación detectada con mayor frecuencia en la clínica diaria y llega al 90% de los casos de AFA
CLINICA
El tipo CAM debido a la giba en la unión cérvico-cefálica es más frecuente en varones hacia la mitad de la década de los 30 años; puede ser bilateral en el 50% de los casos aunque sólo una cadera es la que presenta sintomatología. El paciente suele referir una limitación de la movilidad sobre todo para la flexión de la cadera. El dolor suele ser de inicio insidioso y se describe como un tirón en la ingle o una lesión recurrente de aductores. En los jugadores de fútbol suele doler con los regates o los giros.
El tipo pinza es más frecuente en mujeres en la década de los 40 años y cursa sin limitación importante del rango de movilidad.
Los pacientes describen que el dolor se produce cuando comienzan a caminar o tras permanecer sentado un largo período de tiempo con la cadera flexionada. La localización del dolor suele ser inguinal, aunque no es raro que se irradia a la zona lateral del trocánter mayor, al glúteo o hacia la cintilla iliotibial. En ocasiones los pacientes señalan la zona del dolor con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera (“dolor en C”).
Suele mejorar cuando limitamos la actividad y con los antiinfllamatorios.
En la exploración clínica, la marcha suele ser normal, pero en algunos casos hay un patrón de marcha antiálgica. Puede haber dolor a la palpación del trocánter mayor.
En el atrapamiento tipo CAM la flexión de la cadera está limitada así como la rotación interna de la cadera con ésta en 90º de flexión.
PRUEBAS DE IMAGEN
Se ha comentado con anterioridad. Es necesario realizar la batería de Rx simple en las proyecciones vistas.
- Atrapamiento tipo CAM: aparece una imagen característica en forma de giba o prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyecciones anteroposterior de pelvis y cuya presencia se hace más visible si se realizan proyecciones axiales o falso perfil. Esta imagen se conoce como en “empuñadura de pistola” (pistol grip sign).
- Tipo pinza: el hallazgo radiológico más importante es el “signo del lazo” o del 8 (cross-over sign).
Resonancia magnética (RM): es la prueba complementaria que aporta más información para el diagnóstico. La realización de cortes oblicuoaxiales siguiendo el eje del cuello permite visualizar las roturas degenerativas del labrum, los quistes paralabrales y la presencia de gibas óseas en la transición cabezacuello. La artrorresonancia con gadolinio detecta lesiones no apreciables con la RM convencional en caso de sospecha clínica.
A veces se pueden apreciar cambios quísticos en la unión cérvicocefálica llamados fositas del cuello femoral
Tomografía axial computarizada (TAC): la realización de cortes coronales, transversales y sagitales ayuda a precisar los estadios degenerativos de Tönnis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la cadera dolorosa del adulto joven se puede esquematizar en el seiguiente algoritmo:
1.-Cirugía abierta mediante miniabordaje anterior.
Es nuestra técnica PREFERIDA. Mediante un abordaje anterior, descrito por Rivas et al., se realiza el acceso a la cadera.
Se describe en el caso clínico a continuación:
1.- Paciente de 28 años. Dolor en ambas caderas pero más acentuado en la izquierda, de años de evolución
Fue diagnosticado de choque fémoro-acetabular tipo CAM.
El paciente presentaba dolor con los movimientos de ambas piernas, sobre todo los giros. En la exploración se aprecia una limitación de la movilidad de la cadera izquierda, siendo dolorosa para la flexión y rotación interna.
2.- Se realiza un abordaje anterior entre el sartorio y el tensor de la fascia lata.»
3.-Se identifica la rama lateral del nervio femorocutáneo.»
4.-Se expone el recto anterior.
5.-Se secciona la cápsula articular y se expone la cabeza del fémur en la región donde se encuentra la giba.
6.-Mediante una fresa de alta velocidad, se reseca el exceso de hueso que provoca el choque con el acetábulo. Se repara el labrum mediante una sutura con un anclaje.
7.- Resultado final. Se observa la importante mejoría en la movilidad de la cadera izquierda.
2.- Artroscopia de cadera
La cirugía artroscópica de cadera es un procedimiento habitual en cada vez más instituciones en el mundo. Las indicaciones de este procedimiento aumentan a medida que se adquiere más experiencia. Gracias a la artroscopia de cadera se ha identificado lesiones, como roturas de labrum y lesiones condrales y de ligamento redondo, que pueden contribuir a la génesis de artrosis en la cadera. También se han transformado técnicas de cirugía abierta de cadera a técnicas artroscópicas, como en el caso del pinzamiento femoroacetabular. Se sabe que el pinzamiento femoroacetabular puede contribuir al desarrollo de osteoartritis en la cadera. La cirugía artroscópica de cadera tiene escasa utilidad en el tratamiento de la osteoartritis formalmente establecida y sólo se debe utilizarla en casos con cambios degenerativos mínimos en pacientes jóvenes.
Mediante la artroscopia de cadera podemos:
- Extraer cuerpos libres alojados en la cadera.
- Valorar lesiones del labrum (rodete que envuelve la articulación).
- Diagnosticar la causa del atrapamiento fémoro-acetabular.
- Valorar lesiones del ligamento redondo.
VENTAJAS
- Recuperación rápida.
- Menor dolor
- Menor sangrado
- Menor agresión de tejidos
3.- Luxación de cadera y osteoplastia del cuello femoral.
Es un procedimiento más agresivo al ser cirugía abierta.Consiste en realizar un «afeitado» de la zona prominente de la unión del cuello femorla con la cabeza para evitar que el choque. A su vez, podemos valorar la presencia o no de lesiones en el «labrum», que es el rodete que envuelve al acetábulo.
